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　　循证医学，英文叫做evidence-based medicine。如果你问一个欧美国家医生，医学的本质是什么，通常他会告诉你，现代医学的本质是循证医学。可见这个词在现代医学中的地位。我们中国从医学院到医院都在讲循证医学，却很少有人真正的去教或者做循证医学。为了让圈外人也能明白什么叫循证医学，我打一个比方，就是中餐和西餐。中餐最后到底好吃不好吃，和厨师的经验水平密切相关。最简单的如煮饺子，到底每次煮饺子的水开了要放多少凉水，几乎每家每户都不一样。而西餐不一样，西餐经常会用到量筒和称，或者具有刻度的器皿。最明显的例子就是星巴克，你看到那些人做咖啡的感觉的确有点像我们做实验，是有protocol的。西餐是标准化的烹饪，如果有改进，也需要做大样本双盲实验，并可以发表学术文章。

　　循证医学就好比西餐，它的本质是循证。那什么是证，即大样本双盲分子生物学或者临床实验，出现的统计学差异。举一个简单例子，一个35岁的男性，平时健康，主诉是单侧头痛伴随视觉模糊，经过大样本双盲实验发现给他做CT，或者不做CT，对于他的预后没有本质性的改善，于是我的循证就是35岁男性出现单侧头痛，不需要做CT，特别是考虑到CT的辐射和价格（他更有可能得了migraine)。而另一方面，一个60岁男性，有高血压史，出现剧烈头痛伴随四肢麻木，给他做CT能明显改善预后，那么我的循证就是60岁男性有高血压史，当出现剧烈头痛伴随四肢麻木的时候，需要做CT（可能是脑意外）。 类似的诸多询证汇合在一起就变成了国家指导，或者医院指导。而医生本身在这些框架内工作，自由空间不大。特别是各个医院在诊断明确后，治疗方案应该差不多。所以医生的水平高低更多在于诊断，而不是治疗。当然医生也可以对国家或者医院指导进行改动，前提是你自己也有循证，如某些高水平刊物对新的治疗，诊断手段的报道。总之，还是循证，而这种循证比国家和医院指导更及时更新，因为国家指导不可能每天都做修改。

　　了解了循证医学，再看到我们的医院里面，即使是西医，对每个病的治疗每个医生都不一样，对于是否用某些诊断手段，每个医生也不一样。于是，中国的西医根本不是循证医学，而是经验医学。经验医学是中医的本质特征。我们都相信老中医，因为我们相信他的经验，而西医是不应该按照你自己的经验和意志来给病人看病的，理论上来说，西医医生是一种标准化医生，虽然可以有标准化差异。

　　为什么说中国只有中医和中西医结合，而绝无西医。除了我们没有循证医学之外，我们的西医还缺乏两个现代医学的特征：实时更新和职业教育。中医之所以是经验医学，是因为它是一个相对封闭的知识系统。在这个相对封闭的知识系统里面，当然你掌握的知识越熟练，运用的例子越多越广泛，你的水平就越高。而西医不是，西医是一个开放的学科，并且符合科学的基本特征，即“可证伪”。你今天认为对的知识，明天也许就被证明是错的，于是你的经验也许就是错误的经验。而中国的医学教育却严重滞后了。恢复高考后，我们有一批专家用自己最好的年华，参阅大量国内外资料，编辑了医学的教科书。而这些人当然就成了各个医学领域的领军人物。而直到今天，我们仍然在用这些当年的专家编篡的教材来学日新月异的现代医学。我们的重点仍然是糖尿病，高血压，癌症，心脏病等等，而对那些新的常见病如Celiac Disease, Giant Cell Arthritis, Cystic Fibrosis等等避而不谈，由于医生工作后比较忙碌，中国医学又缺乏终身培训的机制，大学几乎是唯一一个他们系统性学习的机会。最终的结果是，对这类新的常见病的大面积漏诊。而中国的西医也变得和中医一样，是一个相对封闭的知识系统并崇拜经验。

　　最后，中国的医学教育并不是完全的职业教育，里面太多的其他方面知识，如脱离临床的化学，生物学等等。职业教育并不等于抛弃基础医学，相反，职业教育在知识更新的大背景下，越来越重视基础医学。但基础医学仍然是医学，不能脱离临床。我们完全可以把中国的基础医学教科书拿出来，拷问编写或者主张使用这些教科书的人解释，每一个知识点对于学生以后做医生到底有什么帮助。

　　Dr. Yu是宏景国际医生培训的讲师，具有多年海外留学及临床工作经验，回国后从事医学教育，具有丰富的一线教学经验，对中国的西医发展状况和国外最新医学资讯具有独到的见解。欢迎继续留意之后Dr. Yu的文章。

作者：Dr. Yu

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